Metabolizma Nedir?
Metabolizma denildiğinde çoğu kişinin aklına kilo vermekle alakal olarak “hızlı metabolizma” veya “yavaş metabolizma” gelir. Oysa metabolizma bundan çok daha geniş bir kavramdır.
Metabolizma, vücudumuzun yaşamı sürdürebilmek için gerçekleştirdiği bütün kimyasal işlemlerin toplamıdır. Yediğimiz besinlerin enerjiye dönüştürülmesi, kan şekerinin kontrol edilmesi, yağların depolanması veya enerji için kullanılması, protein sentezi, hormon üretimi ve hücrelerin kendilerini yenilemesi bu sistemin parçalarıdır.
Bu nedenle metabolik sağlığı yalnızca kilo üzerinden değerlendirmek doğru değildir. Metabolik dengenin bozulması elbette kilo artışına veya kilo vermede güçlüğe yol açabilir. Ancak kilo problemi, metabolik bozukluğun yalnızca görünen sonuçlarından biridir. Metabolik sağlıktaki bozulmalar; kan şekeri kontrolünden insülin duyarlılığına, karaciğer ve damar sağlığından enerji üretimine kadar pek çok sistemi etkileyebilir ve uzun vadede sağlık açısından çok daha geniş sonuçlar doğurabilir.
Mesela normal kiloda olan bir kişide insülin direnci, karaciğer yağlanması veya yüksek visseral yağ bulunabilir. Uzun vadede, bu kişide birçok sağlık problem görülme riski oldukça yüksektir. Bunun tam tersine, fazla kilolu bir kişinin kan şekeri, kan basıncı ve lipid değerleri uzun bir süre normal sınırlarda kalabilir. Buna “metabolik olarak sağlıklı obezite” adı verilir ancak bu durumun da uzun vadede sağlık sorunlarını getirdiğini biliyoruz [1]. Sadece kiloya bakarak veya sadece test sonuçlarına bakarak bir insanın ‘sağlıklı’ veya ‘sağlıksız’ olduğuna hüküm vermek bu yüzden doğru değildir.
Ben bu nedenle hastalarımı değerlendirirken yalnızca tartıda gördüğümüz rakama bakmayı yeterli bulmuyorum. Asıl sorulması gereken soru vücudun aldığı enerjiyi ne kadar iyi yönetiyor olduğudur.
Metabolik Sağlık Nedir?
İyi bir metabolik sistem, farklı organların birbiriyle uyum içerisinde çalışmasını gerektirir. İnsülin gerektiğinde görevini yapabilmeli, kas dokusu glukozu etkili şekilde kullanabilmeli, karaciğer gereğinden fazla yağ depolamamalı, yağ dokusu kontrolsüz şekilde büyümemeli ve kan damarları kronik olarak yüksek glukoz, insülin ve inflamasyona maruz kalmamalıdır.
Metabolik bozulma genellikle bir gecede ortaya çıkmaz. Yıllarca meydana gelen dengesizlikler günün sonunda geriye dönüşü olmayan hasarlara sebebiyet verir.
Örneğin kan şekeri henüz tamamen normal sınırlardayken, vücut bunu normal tutabilmek için giderek daha fazla insülin üretmeye başlamış olabilir. Buna kompansatuvar hiperinsülinemi adını veririz. Dokuların insüline verdiği yanıt azalmaya başladığında pankreasın beta hücreleri daha fazla insülin salgılayarak bunu bir süre telafi eder. Bu nedenle sadece kan şekeri düzeylerini takip eden bir kişi, hatta açlık şekeri ve HbA1c değerleri normal olan bir kişi bile, metabolik dengedeki bu erken değişimin farkına varmayabilir. Çünkü bazı kişilerde ilk belirgin değişim kan şekerinde değil, insülin ihtiyacındaki artışta ortaya çıkar. Ne yazık ki bildiğim birçok hekim bile hastalarının insulin düzeylerine bakmazlar ve bilmezler. Halbuki bize metabolic sağlığın ilk ipucunu verecek olan parametrelerden biri budur.
İnsülin aynı zamanda güçlü bir anabolik hormondur. Yağ dokusunda lipolizi, yani depolanmış yağın serbest yağ asitlerine parçalanarak dolaşıma verilmesini baskılar ve enerji depolanmasını destekleyen sinyallerden biridir. Dolayısıyla sürekli yüksek seyreden insülin düzeyleri, özellikle enerji fazlası ve insülin direnci ile birlikte olduğunda, yağ mobilizasyonunu zorlaştıran metabolik ortamın bir parçası haline gelir. Zaman içerisinde bel çevresinde artış, visseral yağlanma, trigliserid yüksekliği ve kilo problemi tabloya eklenebilir. İnsülin direncinin altında yatan mekanizmalar özellikle karaciğer, kas ve yağ dokusundaki enerji metabolizmasıyla yakından ilişkilidir.[2]
Benim için iyi bir metabolik değerlendirme, hastalık ortaya çıktıktan sonra onu tespit etmekten ziyade, mümkün olduğunca hastalığa giden yolu erken fark etmeye çalışmaktır.
Mitokondriler: Metabolizmanın Hücresel Boyutu
Metabolik sağlığı konuşurken mitokondrilerden bahsetmemek mümkün değildir. Mitokondriler hücrelerimizin enerji üretim sisteminin önemli bir parçasıdır. Glukoz ve yağ asitlerinden gelen enerjiyi hücrenin kullanabileceği enerji olan ATP formuna dönüştürürler. Fakat görevleri yalnızca enerji üretmek değildir. Aynı zamanda hücrenin içinde bir tür kontrol ve iletişim merkezi gibi çalışırlar. Hücre yeterli enerjiye sahip mi, enerji ihtiyacı arttı mı, oksidatif stres oluşuyor mu veya hücre hasar görüyor mu gibi durumlara göre farklı sinyallerin oluşmasına katkıda bulunurlar.
Enerji üretimi sırasında doğal olarak reaktif oksijen türleri (ROS) adı verilen moleküller ortaya çıkar. Bunların belirli miktarlarda üretilmesi normaldir ve hatta hücresel sinyalleşmenin bir parçasıdır. Ancak üretimleri hücrenin antioksidan savunma kapasitesini aştığında oksidatif stres oluşabilir ve zaman içerisinde proteinler, hücre zarları ve DNA zarar görebilir. Mitokondriler hem bu moleküllerin önemli üretim noktalarından biridir hem de hücrenin oksidatif dengeyi nasıl yönettiğinde rol oynarlar.
Mitokondriler ayrıca hücrenin ciddi şekilde hasar gördüğü durumlarda kontrollü hücre ölümünün, yani apoptozun başlatılmasında görev alırlar. Bunun yanında hücrenin glukozu ve yağ asitlerini nasıl kullanacağı, enerji üretimini ne zaman artırıp azaltacağı ve besin fazlalığı veya enerji yetersizliğine nasıl cevap vereceği gibi birçok metabolik süreçle doğrudan bağlantılıdırlar.
Dolayısıyla mitokondri sağlığını sadece “daha fazla enerji üretmek” şeklinde düşünmemek gerekir. Mitokondriler enerji üretiminin yanı sıra oksidatif stresin kontrolü, hücresel hasara verilen yanıt ve metabolizmanın değişen koşullara uyum sağlamasında da önemli rol oynarlar.
Sağlıklı bir metabolizmanın önemli özelliklerinden biri metabolik esnekliktir. Basitçe anlatırsak, vücudun ihtiyaca göre yakıt değiştirebilmesidir. Yemekten sonra glukozu verimli şekilde kullanabilmek, açlık döneminde ise yağ kullanımını artırabilmek gerekir. İnsülin direnci ve obezitede bu esneklik azalır. [3]
Mitokondri fonksiyonlarındaki bozulmalar da insülin direnci, yaşlanma ve bazı metabolik hastalıklarla ilişkilidir. Fakat her metabolik problemin sebebi “bozuk mitokondriler” değildir. Mitokondri bozukluğu bazen neden, bazen de metabolik hastalığın sonucu olabilir.
Bu nedenle “mitokondrileri güçlendiren” tek bir vitamin veya takviye aramak yerine; egzersiz, kas kütlesi, uyku, beslenme, glukoz kontrolü ve genel metabolik durum birlikte değerlendirilmelidir.
Metabolik Sağlığı Nasıl Ölçebiliriz?
Ne yazık ki metabolik sağlığı gösteren tek bir kan testi yoktur. Fakat metabolic sağlığı oluşturan farklı unsurların taker taker incelenmesi ve bunların bir yapboz gibi birleştirilmesi bize oldukça güzel bir fikir verir. Bunları teker teker ele alalım:
Ben daha çok bir yapboz gibi düşünmeyi tercih ediyorum. Her test bize farklı bir parça verir. Parçaları bir araya getirdiğimizde kişinin metabolik durumunu çok daha iyi anlayabiliriz.
1. Glukoz ve İnsülin Metabolizması
İlk değerlendirdiğim alanlardan biri glukoz-insülin dengesidir. Vücudun alınan enerjiyi ne kadar iyi kullanabildiğinin en iyi göstergesi bu metabolizma ile alakalıdır.vBurada kullanılabilecek testler arasında:
- Açlık glukozu
- HbA1c
- Açlık insülini
- HOMA-IR
- Gerektiğinde oral glukoz tolerans testi
- Gerekli durumlarda hastalarda glukoz yüklemesi sırasında insülin ölçümleri yapılabilir.
2. Kolesterol ve Ötesine Bakmak
Standart lipid panelinde total kolesterol, LDL kolesterol (LDL-C), HDL kolesterol ve trigliserid ölçülür. Bunların hepsi önemli parametrelerdir, ancak özellikle kardiyovasküler riski daha ayrıntılı değerlendirmek istediğimizde her zaman yeterli bilgiyi vermezler.
Örneğin halk arasında “kötü kolesterol” olarak adlandırılan LDL-C, aslında kandaki LDL partiküllerinin sayısını değil, bu partiküllerin içerisinde taşınan toplam kolesterol miktarını ölçer. Bu önemli bir ayrımdır. Çünkü aterosklerozun gelişiminde damar duvarına giren ve burada birikebilen ApoB içeren lipoprotein partikülleri rol oynar. Dolayısıyla iki kişinin LDL-C değeri aynı olduğu halde, dolaşımdaki aterojenik partikül sayıları ve buna bağlı kardiyovasküler riskleri birbirinden çok farklı olabilir. Bu nedenle ApoB ölçümünü de değerlendirmeye eklemeyi tercih ederim. Hatta bu testin Kıbrıs’ta yapılmasına başlayan ilk hekim olduğumu da belirtmek isterim. Benim için bu test oldukça önemlidir çünkü her aterojenik LDL, IDL ve VLDL kalıntı partikülü bir adet ApoB molekülü taşıdığı için ApoB, dolaşımdaki aterojenik partiküllerin toplam sayısı hakkında LDL-C’den farklı ve daha anlamlı bilgi verir. Özellikle insülin direnci, yüksek trigliserid, metabolik sendrom veya diyabet varlığında LDL-C ile ApoB arasında belirgin uyumsuzluk görülebilir.
Bunun yanında Lp(a) tamamen farklı ve önemli bir risk faktörüdür. Lp(a) düzeyi büyük ölçüde genetik olarak belirlenir ve yüksek olduğunda aterosklerotik kalp-damar hastalığı riskini LDL-C’den bağımsız olarak artırabilir. Bu nedenle erişkin dönemde en az bir kez Lp(a) ölçümü, kişinin kalıtsal kardiyovasküler riskinin daha iyi anlaşılmasına yardımcı olabilir.
Ancak LDL-C, ApoB veya Lp(a) bize damarlarda halihazırda mevcut bir plağın boyutunu doğrudan göstermez. Bunlar bize ateroskleroz gelişme ve ilerleme riski hakkında bilgi verir. Mevcut aterosklerotik yükü görmek istediğimizde ise koroner arter kalsiyum skoru (CAC) veya uygun hastalarda koroner BT anjiyografi gibi görüntüleme yöntemlerinden yararlanmak gerekir.
Özellikle insülin direnci olan kişilerde yüksek trigliserid, düşük HDL ve abdominal yağlanma sık karşılaştığımız bir tablodur. Metabolik sendrom tanımlamasında da bel çevresi, trigliserid, HDL, kan basıncı ve açlık glukozu birlikte değerlendirilir.[4]
3. Bel Çevresi ve Visseral Yağ
İki kişinin kilosu ve hatta BMI değeri aynı olabilir ama metabolik riskleri tamamen farklı olabilir. Bunun önemli nedenlerinden biri yağın nerede depolandığıdır. Özellikle karın içinde, organların çevresinde biriken visseral yağ metabolik açıdan deri altındaki yağ dokusundan daha önemlidir. Bu nedenle bel çevresi, basit görünmesine rağmen oldukça değerli bir ölçümdür ve kardiyometabolik risk değerlendirmesinin önemli bir parçası olarak kabul edilmektedir.[5]
Bu aynı zamanda BMI’ın neden tek başına yeterli olmadığını da açıklar. Kas kütlesi yüksek bir kişinin BMI değeri yüksek olabilir. Diğer taraftan BMI değeri normal olan bir kişinin kas kütlesi düşük, visseral yağ oranı yüksek olabilir. Dolayısıyla hedefimiz yalnızca daha düşük kilo değil, daha iyi bir vücut kompozisyonu olmalıdır.
4. Karaciğer
Karaciğer metabolik sağlığın merkez organlarından biridir. ALT, AST ve GGT gibi karaciğer enzimleri değerlendirmeye yardımcı olur. Ancak karaciğer enzimlerinin normal olması, karaciğer yağlanmasını veya karaciğerde devam eden bir problemi tamamen dışlamaz. Çünkü ALT, AST ve GGT gibi enzimler doğrudan karaciğerde biriken yağ miktarını veya karaciğerin genel sağlık durumunu ölçmez; daha çok karaciğer hücrelerinde oluşan hasar veya stres sonucunda kana salınan enzimleri gösterir. Karaciğer aynı zamanda çok güçlü bir rejenerasyon ve fonksiyonel rezerv kapasitesine sahiptir. Hasara rağmen kendini yenileyebilir ve fonksiyonunu uzun süre koruyabilir. Bu nedenle devam eden yağlanma veya kronik karaciğer hastalığına rağmen enzim seviyeleri zaman içerisinde normale dönebilir veya hastalık boyunca normal sınırlarda kalabilir. Dolayısıyla “karaciğer enzimleri normal, o halde karaciğerde problem yok” şeklinde bir çıkarım yapmak doğru değildir. Riskli hastalarda ultrasound veya gerektiğinde daha ileri görüntüleme yöntemleri düşünülebilir. Karaciğer yağlanması bazen metabolik bozukluğun ilk görünür işaretlerinden biri olabilir.
İyi haber şu ki, halk arasında “zayıflama iğneleri” olarak bilinen yeni nesil metabolik ilaçların faydaları yalnızca kilo kaybıyla sınırlı değildir. Semaglutid ve tirzepatid ile yapılan çalışmalarda karaciğer yağlanmasında belirgin azalma, MASH hastalarında ise karaciğer inflamasyonu ve hastalık aktivitesinde önemli iyileşmeler gösterilmiştir. Hatta semaglutid, Wegovy formuyla, orta-ileri derecede karaciğer fibrozisi bulunan ve henüz siroz gelişmemiş MASH hastalarının tedavisi için FDA onayı almıştır. Tirzepatid ile elde edilen sonuçlar da oldukça güçlüdür; ancak henüz MASH tedavisi için FDA onayı bulunmamaktadır. Henüz FDA onayı almamış olan retatrutid ile yapılan çalışmalarda da karaciğer yağlanması açısından oldukça dikkat çekici sonuçlar elde edilmektedir. Dolayısıyla bu yeni nesil ilaçlar, özellikle obezite, insülin direnci ve diğer metabolik problemlerle birlikte görülen yağlı karaciğer hastalığının tedavisinde giderek daha önemli bir yere sahip olmaktadır.
5. İnflamasyon
Obezite yalnızca fazla enerjinin yağ olarak depolanması değildir. Özellikle visseral yağ dokusu biyolojik olarak oldukça aktif bir dokudur. Yağ hücreleri ve bu dokunun içerisindeki bağışıklık hücreleri IL-6, TNF-α gibi çeşitli inflamatuvar sinyaller üretir. Visseral yağ miktarı arttıkça bu düşük dereceli inflamatuvar ortam daha belirgin hale gelir ve zaman içerisinde insülin direnci, damar fonksiyonlarında bozulma ve diğer metabolik problemlere katkıda bulunur.
Bu nedenle metabolik değerlendirmede inflamasyon belirteçlerine de bakmak faydalı bir yaklaşımdır. hs-CRP, düşük düzeydeki sistemik inflamasyonu değerlendirmek için kullanabileceğimiz parametrelerden biridir. Ancak CRP’nin spesifik olmadığını unutmamak gerekir. Yüksek bir değer metabolik inflamasyon dışında enfeksiyonlardan romatolojik hastalıklara, yakın zamanda geçirilen bir hastalıktan yoğun fiziksel egzersize kadar birçok farklı nedenden kaynaklanabilir.
Rutin hemogramdan hesaplanabilen Nötrofil/Lenfosit Oranı (NLR) da değerlendirmeye eklenebilecek basit bir parametredir. NLR, kandaki nötrofil sayısının lenfosit sayısına bölünmesiyle hesaplanır ve bağışıklık sistemindeki inflamatuvar aktivite ile stres yanıtı arasındaki denge hakkında dolaylı bilgi verir. Yüksek NLR değerleri obezite, insülin direnci, metabolik sendrom ve kardiyovasküler hastalıklarla ilişkilendirilmiştir. Ancak NLR de tek başına metabolik inflamasyonu gösteren spesifik bir test değildir; enfeksiyon, kullanılan bazı ilaçlar, sigara, stres ve birçok akut veya kronik hastalık NLR’yi değiştirebilir.
6. Böbrek, Ürik Asit ve Kan Basıncı
Metabolik sağlık kalp, böbrek ve damar sisteminden ayrı düşünülemez. Bu nedenle değerlendirmeye:
- Kreatinin ve eGFR
- Gerektiğinde idrarda albumin/kreatinin oranı
- Ürik asit
- Kan basıncı
gibi parametreleri de dahil etmek gerekir. Amaç mümkün olduğunca erken dönemde metabolik bozukluğun diğer organlar üzerindeki etkilerini yakalamaktır.
7. Vücut Kompozisyonu ve Kas Kütlesi
Sadece kaç kilogram olduğunuzu değil, bu kilonun neden oluştuğunu bilmek önemlidir. Kas dokusu metabolik açıdan son derece aktif bir dokudur ve insülin aracılığıyla glukoz kullanımında büyük rol oynar.[2] Bu nedenle özellikle kilo verme programlarında yalnızca toplam kilo kaybına bakmayı doğru bulmuyorum. Örneğin 10 kilo veren iki hastadan biri ağırlıklı olarak yağ kaybederken, diğeri önemli miktarda kas da kaybedebilir. Tartıda sonuç benzer görünür, metabolik sonuç aynı değildir. Bu nedenle hastaların bel çevresiyle birlikte vücut yağ oranı, visseral yağ ve kas kütlesinin de takip etmesi değerlidir. İlla ki bu ölçümler yapılamıyorsa bile, özellikle kilo verme programlarında protein alımına ve egzersiz miktarına dikkat ederek verilen kilonun önemli ölçüde kastan gitmemesine özen gösterilmesi önem teşkil eder.
Metabolik Sağlık ile Kilo Arasındaki İlişki
Kilo ve metabolik sağlık birbirleriyle yakından ilişkilidir ancak aynı şey değildir. Özellikle visseral yağ arttıkça insülin direnci, karaciğer yağlanması, hipertansiyon ve lipid bozukluklarının görülme ihtimali artar. Fakat ilişkinin diğer yönünü de unutmamak gerekir. Metabolik, hormonal veya nöroendokrin sorunlar kişinin iştahını, enerji tüketimini, yağ depolamasını ve kilo verme kapasitesini etkileyebilir. Bu nedenle yıllarca diyet yapıp tekrar tekrar kilo alan bir hastaya yalnızca: “Daha az yiyin ve daha fazla hareket edin.” demeyi yeterli bulmam.
Obezite: İrade Problemi Değil, Biyolojik Bir Hastalıktır.
Obezite bugün dünyanın en önemli sağlık sorunlarından biridir. 2022 verilerinin değerlendirildiği geniş çaplı bir Lancet analizine göre dünyada obezite ile yaşayan çocuk, ergen ve yetişkinlerin toplam sayısı bir milyarı aşmıştır. [6]
Fakat obezitenin önemi tartıda görülen rakamdan kaynaklanmaz. Uzun süreli obezite; tip 2 diyabet, hipertansiyon, kardiyovasküler hastalıklar, uyku apnesi, karaciğer yağlanması, eklem hastalıkları ve bazı kanser türlerinin riskindeki artışla ilişkilidir. Daha da önemlisi, obeziteyi yalnızca fazla yemek yemenin sonucu olarak görmek bilimsel olarak artık yetersizdir.
Obezite, basitçe kişinin “ağzını tutamaması” veya yeterince iradeli olmaması ile açıklanabilecek bir durum değildir. İştah, tokluk, enerji harcaması ve yağ depolanmasını düzenleyen hormonal, metabolik, genetik ve nörolojik mekanizmaların rol oynadığı, gerçek bir biyolojik temeli olan kronik bir hastalıktır. Nasıl ki yüksek tansiyon bir hastalık olarak Kabul edilir ve tedavi edilmesi gerekir, obezite de bu şekilde görülmesi gereken bir rahatsızlıktır.
“Diyet Yapıyorum Ama Kilo Veremiyorum” cümlesini çok sık duyarım. Bazen alınan enerji düşünüldüğünden fazladır. Bunu göz ardı etmemek gerekir. Özellikle ultra-işlenmiş gıdaların insanların farkında olmadan daha fazla kalori tüketmesine yol açabileceğini gösteren kontrollü çalışmalar bulunmaktadır. [7] Bu yüzden diyet yapmama ragmen kilo veremiyorum diyen hastalarda gerçekten düzgün bir diyet yapılıyor mu, bunu anlamak önemlidir.
Fakat bazen gerçekten hikaye tam da bu şekildedir. Hasta kalori açığı yaratır, egzersiz yapar ve oldukça dikkatlidir fakat kilo verişi çok verimsizdir. Kilo problemlerinin arkasında veya tabloyu ağırlaştıran faktörler arasında: genetik yatkınlık, insülin direnci, polikistik over sendromu, bazı tiroid hastalıkları, Cushing sendromu gibi daha nadir endokrin hastalıklar, uyku bozuklukları ve uyku apnesi, menopoz, düşük kas kütlesi, bazı antidepresan ve antipsikotik ilaçlar, kortikosteroidler ve stres bulunabilir.
Genetik de düşündüğümüzden daha önemlidir. Vücut ağırlığı oldukça güçlü bir kalıtsal bileşene sahiptir ve iştahın düzenlenmesinde rol oynayan çok sayıda gen tanımlanmıştır.
Dolayısıyla aynı diyeti uygulayan iki insanın aynı sonucu vermesini beklemek bazen mümkün değildir.
İştah yalnızca midemizin boş olmasıyla oluşmaz. Bağırsaklarımız ile beynimiz arasında sürekli çalışan karmaşık bir iletişim ağı vardır. Buna bağırsak-beyin ekseni adını veririz. Yemek yediğimizde gastrointestinal sistemden GLP-1, PYY, CCK ve ghrelin gibi çeşitli hormonların düzeyleri değişir. Midenin genişlemesi, bağırsaklara ulaşan besinler, kan şekeri, yağ asitleri ve diğer metabolik sinyaller beyne bilgi gönderir.
Vagus siniri bu iletişim ağının önemli yollarından biridir. Bunun yanında hormonlar, bağışıklık sistemi ve bağırsak mikrobiyotası tarafından üretilen bazı metabolitler de bağırsak ile beyin arasındaki iletişime katkıda bulunur. [8]
Beyin daha sonra bu bilgileri hipotalamus ve ödül sistemleri dahil olmak üzere farklı merkezlerde değerlendirir. Sonuçta itibarı ile bu düşünceleri etkiler:
- Acıktım mı?
- Ne kadar yemeliyim?
- Ne zaman doydum?
- Yemek arama isteğim ne kadar güçlü?
- Yemekten sonra tatlı yemelimiyim?
Bu nedenle iştah yalnızca iradeyle kontrol edilen bir davranış değildir. Vücudumuzun farklı parçalarının birbirleri ile nasıl iletişim kurduğu bizim yeme alışkanlıklarımızı direkt olarak etkiler.
Kilo Verdikten Sonra Vücut Neden Direnir?
Bence kilo kontrolünde en az anlatılan konulardan biri budur. Kilo verdiğinizde vücudunuz her zaman bu yeni kiloyu hemen kabul etmez. Kontrollü çalışmalarda kilo kaybından sonra açlığı düzenleyen bazı hormonlarda kilo alımını destekleyecek yönde değişiklikler olduğu ve bu değişikliklerin en az bir yıl devam edebildiği gösterilmiştir. [9]
Başka bir ifadeyle kişi kilo verdikten sonra: daha fazla açlık hissedebilir, daha az tok hissedebilir ve yemekle daha fazla ilgilenmeye başlayabilir. Bu kişinin “iradesini kaybettiği” anlamına gelmez. Vücut kaybettiği enerjiyi geri kazanmaya çalışır. İşte bu nedenle bazı insanlar 10 kilo verir, birkaç ay sonra tekrar alır; yeniden diyet yapar, tekrar verir ve yıllarca aynı döngünün içerisinde kalır. Başarılı bir kilo yönetiminin yalnızca “Nasıl kilo verelim?” sorusuna değil, “Verilen kiloyu vücuda karşı sürekli savaşmadan nasıl koruyalım?” sorusuna da cevap vermesi gerekir.
Zayıflama İğneleri: GLP-1 Tedavileri Kilo Kontrolünü Nasıl Değiştirdi?
Son yıllarda obezite tedavisindeki en önemli gelişmelerden biri GLP-1 temelli ilaçların kullanıma girmesidir. GLP-1 aslında vücudumuzun doğal olarak ürettiği bir bağırsak hormonudur. Yemek sonrasında salgılanır; pankreasa, mide-bağırsak sistemine ve beyne çeşitli sinyaller gönderir. Glukoza bağlı insülin salgısını artırır, glukagon salgısını düzenler, mide boşalmasını yavaşlatır ve beyindeki iştah merkezleri üzerinde etki gösterir.
Semaglutid gibi ilaçlar GLP-1 reseptörünü hedefler. Tirzepatid ise hem GIP hem GLP-1 reseptörleri üzerinden etki gösterir. Bu ilaçların önemli tarafı yalnızca “iştah kesmeleri” değildir.
Birçok hastanın yıllardır mücadele ettiği açlık, doygunluk ve yemek düşüncesi arasındaki biyolojik dengeyi değiştirebilirler. Bu nedenle bazı hastalar tedaviye başladıktan sonra bana oldukça benzer bir şey söyler: “İlk defa sürekli yemek düşünmüyorum.” Bunun fizyolojik bir karşılığı vardır.
Zayıflama iğnelerinin kullanımı ve etkileri hakkında daha detaylı bilgi için Zayıflama İğneleri (Ozempic ve Mounjaro) bölümümüzü ziyaret edin.
Peptit Tedavileri: Hangi peptitler kilo vermeye veya vücut kompozisyonuna fayda sağlar?
Peptitler son yıllarda kilo kontrolü, metabolik sağlık ve vücut kompozisyonu alanında oldukça fazla ilgi görmeye başladı. Aslında peptit dediğimiz moleküller, aminoasitlerin belirli dizilimlerle bir araya gelmesiyle oluşan küçük yapılardır. Vücudumuz doğal olarak çok sayıda peptit üretir ve bunların bir kısmı hormon veya sinyal molekülü olarak görev yapar. İştah, kan şekeri kontrolü, insülin salgısı, büyüme hormonu sistemi, sindirim ve enerji metabolizması gibi birçok süreç bu sinyallerden etkilenir.
Bu nedenle bazı peptitler veya peptit yapısındaki ilaçlar kilo kontrolünde oldukça güçlü etkiler gösterebilir. En iyi bilinen örnekler GLP-1 sistemini hedefleyen semaglutid ve GLP-1/GIP sistemini birlikte hedefleyen tirzepatiddir. Bu ilaçların kilo kaybı ve metabolik sağlık üzerindeki etkileri büyük klinik çalışmalarla gösterilmiştir. Retatrutid gibi yeni moleküller ise birden fazla metabolik reseptörü aynı anda hedefleyerek daha da farklı sonuçlar elde etmeyi amaçlamaktadır.
Vücut kompozisyonu açısından konu sadece kilo vermekle de sınırlı değildir. Kilo verirken mümkün olduğunca yağ dokusunu azaltmak, buna karşılık kas kütlesini korumak isteriz. Bu nedenle büyüme hormonu eksenini etkileyen tesamorelin gibi peptitler veya CJC-1295, ipamorelin ve benzeri moleküller de bu alanda gündeme gelmektedir. Ancak burada önemli bir ayrım vardır: Bir molekülün belirli bir biyolojik mekanizmasının olması, onun sağlıklı kişilerde yağ kaybı veya kas kazanımı için etkin ve güvenli olduğunun kanıtlandığı anlamına gelmez. Örneğin tesamorelinin belirli bir hasta grubunda visseral yağın azaltılması için klinik verileri ve onaylanmış bir kullanım alanı bulunurken, vücut kompozisyonu amacıyla pazarlanan birçok diğer peptidin kanıt düzeyi çok daha sınırlıdır.
MOTS-c ise mitokondri kaynaklı oldukça ilginç bir peptittir; hücrelerin enerji kullanımını, glukoz metabolizmasını ve metabolik strese verdiği yanıtı etkileyebildiğine dair güçlü deneysel veriler bulunmaktadır ve bu nedenle insülin duyarlılığı, egzersiz kapasitesi ve vücut kompozisyonu açısından araştırılmaktadır. Ancak MOTS-c için insanlardaki klinik veriler halen oldukça sınırlıdır ve kilo verme veya metabolik sağlık amacıyla onaylanmış bir tedavi değildir; dolayısıyla şu aşamada umut verici fakat deneysel bir peptit olarak değerlendirilmesi daha doğrudur.
Ben bu nedenle peptit tedavilerine “hangi peptit ne işe yarıyor?” sorusundan önce, “bu kişide çözmeye çalıştığımız metabolik problem nedir?” sorusuyla yaklaşmayı daha doğru bulurum. Bir kişide temel problem aşırı iştah ve insülin direnci olabilirken, başka bir kişide visseral yağlanma, düşük kas kütlesi veya kilo kaybı sırasında kas kaybetme riski ön planda olabilir. Kullanılacak tedavinin de buna göre seçilmesi gerekir. Peptitler doğru hastada faydalı araçlar olabilir, ancak beslenme, direnç egzersizi, yeterli protein alımı, uyku ve hormonal-metabolik problemlerin düzeltilmesinin yerini tutmazlar.
Peptit tedavileri hakkında daha kapsamlı bilgiye ulaşmak için ‘Peptit Tedavileri’ bölümümüzü ziyater edebilirsiniz.
Kilo Vermede Doğal Yaklaşımlar
Kilo kontrolünde her zaman ilaç kullanmak gerekmeyebilir. Beslenme ve egzersizin yanında, iştah kontrolünü, tokluk hissini, bağırsak sağlığını ve glukoz metabolizmasını destekleyebilecek bazı doğal ürünlerden de faydalanmak mümkündür. Örneğin psyllium husk gibi çözünür lifler, mide ve bağırsakta su tutarak tokluk hissinin uzamasına yardımcı olur ve aynı zamanda yemek sonrası kan şekeri yükselmelerini azaltabilir. Probiyotik ve prebiyotikler bağırsak mikrobiyotası üzerinden metabolik sağlığı destekleyebilirken, krom takviyesi özellikle eksikliği bulunan bazı kişilerde glukoz metabolizması ve yeme isteği üzerinde yardımcı olabilir. Stresle birlikte artan yeme davranışının ön planda olduğu kişilerde ise Relora® gibi bazı bitkisel içerikler değerlendirilebilir. Ancak bu ürünlerin hepsinin kanıt düzeyi aynı değildir ve hiçbiri tek başına güçlü bir kilo verme tedavisi olarak görülmemelidir.
Ben bu tür destekleri daha çok kapsamlı bir stratejinin parçaları olarak görürüm. Özellikle GLP-1 temelli kilo verme tedavileri sırasında doğru lif alımı, bağırsak sağlığının korunması, yeterli protein, kas kütlesinin desteklenmesi ve kişinin ihtiyacına göre seçilmiş bazı nutraseötikler tedaviyi tamamlamaya yardımcı olur. Daha da önemlisi, ilaç kullanılırken oluşturulan bu alışkanlıkların tedavi sonrasında da devam etmesi, iştah ve metabolik sağlığın uzun dönem yönetimine yardımcı olabilir. Bunun ilacı bıraktıktan sonra kilo geri alımını kesin olarak önlediğini söylemek için kapsamlı düzeyde yeterli bilimsel verimiz yoktur, ancak kilo yönetimini yalnızca enjeksiyona bağlamak yerine sürdürülebilir bir beslenme, hareket ve metabolik sağlık programı oluşturmak uzun vadeli başarı açısından çok daha mantıklı bir yaklaşımdır.
Liflerden bağırsak mikrobiyotasına, iştah kontrolünde kullanılan doğal içeriklerden metabolik sağlığı destekleyebilecek nutraseötiklere kadar bu konuyu daha ayrıntılı incelemek için “Kilo Vermede Doğal Yaklaşımlar” bölümümüzü ziyaret edebilirsiniz.
***
Burada yer alan tüm bilgiler yalnızca genel bilgilendirme ve eğitim amacıyla sunulmaktadır. Bu içerikler herhangi bir hastalığın tanısını koymak, kişiye özel tıbbi değerlendirme yapmak veya herhangi bir tedaviyi başlatmak, değiştirmek ya da sonlandırmak amacı taşımamaktadır.
Sunulan bilgiler, hekim muayenesinin, kişisel tıbbi değerlendirmenin veya profesyonel sağlık hizmetinin yerine geçmez. Sağlık durumları ve tedavi gereksinimleri kişiden kişiye farklılık gösterebileceğinden, herhangi bir ilaç, takviye, tedavi veya tıbbi uygulamaya başlamadan ya da mevcut tedavinizde değişiklik yapmadan önce kendi hekiminize veya ilgili sağlık profesyoneline danışmanız önerilir.
Tıbbi bilgiler ve bilimsel veriler zaman içerisinde değişebileceğinden, burada sunulan bilgilerin her birey veya her klinik durum için geçerli olduğu kabul edilmemelidir.
Sağlıklı günler dileklerimle,
Dr. Ahmet Özyiğit, MD, MSc, PgDip, FAAMM, ABAARM
Longevity Physician
Elite Research and Surgical Hospital
Kaynaklar
1. Schulze MB, Stefan N. Metabolically healthy obesity: from epidemiology and mechanisms to clinical implications.Nature Reviews Endocrinology. 2024;20:633–646.
DOI: 10.1038/s41574-024-01008-5
2. Petersen MC, Shulman GI. Mechanisms of Insulin Action and Insulin Resistance. Physiological Reviews. 2018;98:2133–2223.
DOI: 10.1152/physrev.00063.2017
3. Goodpaster BH, Sparks LM. Metabolic Flexibility in Health and Disease. Cell Metabolism. 2017;25:1027–1036.
DOI: 10.1016/j.cmet.2017.04.015
4. Alberti KGMM, Eckel RH, Grundy SM, et al. Harmonizing the Metabolic Syndrome. Circulation. 2009;120:1640–1645.
DOI: 10.1161/CIRCULATIONAHA.109.192644
5. Ross R, Neeland IJ, Yamashita S, et al. Waist circumference as a vital sign in clinical practice: a Consensus Statement from the IAS and ICCR Working Group on Visceral Obesity. Nature Reviews Endocrinology. 2020;16:177–189.
DOI: 10.1038/s41574-019-0310-7
6. NCD Risk Factor Collaboration (NCD-RisC). Worldwide trends in underweight and obesity from 1990 to 2022: a pooled analysis of 3663 population-representative studies with 222 million children, adolescents, and adults. The Lancet. 2024;403:1027–1050.
DOI: 10.1016/S0140-6736(23)02750-2
7. Hall KD, Ayuketah A, Brychta R, et al. Ultra-Processed Diets Cause Excess Calorie Intake and Weight Gain: An Inpatient Randomized Controlled Trial of Ad Libitum Food Intake. Cell Metabolism. 2019;30:67–77.e3.
DOI: 10.1016/j.cmet.2019.05.008
8. Cryan JF, O’Riordan KJ, Cowan CSM, et al. The Microbiota-Gut-Brain Axis. Physiological Reviews. 2019;99:1877–2013.
DOI: 10.1152/physrev.00018.2018
9. Sumithran P, Prendergast LA, Delbridge E, et al. Long-Term Persistence of Hormonal Adaptations to Weight Loss. New England Journal of Medicine. 2011;365:1597–1604.
DOI: 10.1056/NEJMoa1105816
10. Wilding JPH, Batterham RL, Calanna S, et al. Once-Weekly Semaglutide in Adults with Overweight or Obesity. New England Journal of Medicine. 2021;384:989–1002.
DOI: 10.1056/NEJMoa2032183
11. Jastreboff AM, Aronne LJ, Ahmad NN, et al. Tirzepatide Once Weekly for the Treatment of Obesity. New England Journal of Medicine. 2022;387:205–216.
DOI: 10.1056/NEJMoa2206038
12. Lincoff AM, Brown-Frandsen K, Colhoun HM, et al. Semaglutide and Cardiovascular Outcomes in Obesity without Diabetes. New England Journal of Medicine. 2023;389:2221–2232.
DOI: 10.1056/NEJMoa2307563
13. He L, Wang J, Ping F, et al. Association of Glucagon-Like Peptide-1 Receptor Agonist Use With Risk of Gallbladder and Biliary Diseases: A Systematic Review and Meta-analysis of Randomized Clinical Trials. JAMA Internal Medicine. 2022;182:513–519.
DOI: 10.1001/jamainternmed.2022.0338
14. Wilding JPH, Batterham RL, Davies M, et al. Weight regain and cardiometabolic effects after withdrawal of semaglutide: The STEP 1 trial extension. Diabetes, Obesity and Metabolism. 2022;24:1553–1564.
DOI: 10.1111/dom.14725
15. Aronne LJ, Sattar N, Horn DB, et al. Continued Treatment With Tirzepatide for Maintenance of Weight Reduction in Adults With Obesity: The SURMOUNT-4 Randomized Clinical Trial. JAMA. 2024;331:38–48.
DOI: 10.1001/jama.2023.24945
